镇域内各级人大代表：疫情已经波及河南省，为了大家能过一个详和、平安、愉快的春节，敬请各位代表按照居住地村（居）委会和小区物业要求，填报”居家健康监测承诺书“

姓    名：          性    别：     

何地返新抵新时间：   年   月   日   

身份证号：                

联系电话：             家庭地址：            

监测时间：     年     月    日至     年    月    日

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》，为有效控制传染源，切断传染途径，遏制疫情扩散，配合开发区疫情防控工作要求，自愿纳入疫情防控体系，居家健康监测    天。隔离期间，严格服从村干部、村医的管理。现承诺如下：

1、居家健康监测期间，单独房间居住，不与家人接触。居家健康监测期间第2天、第7天各进行1次核酸检测。

2、居家健康监测人员非必要不外出，不得参加聚集性活动，确须外出时要向社区（村）报备，做好个人防护，不得乘坐公共交通工具。

3、居家健康监测人员生活用品、餐具等个人用品与其他家庭成员分开，避免交叉感染。

4、居家健康监测人员做好自我体温测量，每日上午、下午上报体温信息和身体健康状况，若出现发热、咳嗽、胸闷等不适症状，及时与村医或村干部汇报。

5、如因个人原因违反居家健康监测要求造成严重后果的，愿意承担一切法律责任。

                       承诺人（签字、按手印）：

                                       年  月  日